La importancia de la valoración sensorial (vista, oído) ante la presencia de dificultades de concentración
Después
de años de desconocimiento del trastorno de déficit de atención e
hiperactividad (TDAH), en la actualidad se percibe, en algunos
núcleos concretos, un sobrediagnóstico de esta patología que no
está beneficiando en absoluto al correcto conocimiento y manejo de
los niños con TDAH. Primero, porque un diagnóstico precipitado
puede hacer que se ignoren problemas fundamentales en el niño
(emocionales, sensoriales o de otro tipo) que estén dando la cara
con los mismos síntomas que un TDAH sin serlo. Segundo, porque eso
supone que se trate de forma incorrecta a los niños, dando
medicaciones que no necesitan y privándoles de intervenciones
(familiares, psicológicas, educativas, o de
estimulación/rehabilitación sensorial) que les podrían ayudar
mejor. Las estadísticas dicen que en España hay entre un 4 y un 5%
de niños hiperactivos, de los cuales entre un 20 y un 30% toman
medicación. Merece la pena por tanto seguir difundiendo la necesidad
de identificar el TDAH, pero tanto como eso, de identificarlo
correctamente sin incluir bajo esa denominación a todos los niños
con problemas de concentración o aprendizaje.
De
hecho, hace muy pocos años en España nos quejábamos de que muchos
niños con TDAH no se diagnosticaban, y de las consecuencias
negativas para su evolución que esto podía tener. Esto sigue
siendo así en muchos lugares del estado español pero poco a poco el
conocimiento del TDAH como un trastorno del desarrollo cerebral, con
una inmadurez o lentitud madurativa de determinadas regiones va
imperando, y se va reconociendo el TDAH como un problema
neurobiológico con importantes influencias socio-ambientales. Pero
cada persona es un mundo. Por mucha experiencia que tengamos en TDAH,
y por muy claros que sean los síntomas de un niño como de TDAH, el
diagnóstico lleva un proceso con algunos pasos imprescindibles. No
se puede diagnosticar un TDAH sin tener una idea de la situación
emocional y familiar de la persona; como no se puede diagnosticar un
TDAH sin saber si la persona consume tóxicos o si ve u oye bien. La
triada de síntomas que definen al TDAH (inquietud, inatención e
hiperactividad) son comunes a muchas otras patologías y
circunstancias.
En los
últimos años se están extendiendo muchas propuestas de
alternativas diagnósticas o terapéuticas al TDAH. Toda hipótesis o
propuesta debe probarse de una manera rigurosa; sin embargo, solo
algunas de las propuestas de los últimos años han conseguido pasar
las pruebas requeridas para mostrar o demostrar su eficacia.
Un
caso representativo es el de los problemas de audición y visión.
Los niños que no oyen suficientemente bien o que no ven
suficientemente bien pueden manifestar algunos síntomas como los de
los niños hiperactivos, en particular las dificultades de
concentración. Como hace unos años titulaba un artículo el New
York Times (Septiembre 2007) “Ni autistas ni hiperactivos; ven
doble a veces”. Este provocador título respondía a una exhaustiva
revisión en que se daban a conocer estudios rigurosos que han
mostrado que los niños con “convergencia insuficiente” tienen
muchos problemas de concentración. Y, para mayor esperanza, que la
“convergencia insuficiente” tiene en un buen número de casos un
tratamiento eficaz en la terapia visual. De la misma manera que el
déficit de convergencia no se va a resolver con tratamientos para la
concentración tampoco un TDAH real va a resolverse con ejercicios
visuales (como los propios optometristas reconocen). ¿Pero de qué
se trata ésto? El déficit de convergencia es una dificultad para
llevar ambos ojos hacia dentro hasta converger lo necesario con el
objetivo de tener una visión bien enfocada y tridimensional de las
cosas. En Estados Unidos se ha apuntado que un 10 % de los niños con
convergencia insuficiente tienen un diagnóstico de hiperactividad o
déficit de atención añadido; y al contrario, que un 16 % de los
niños con TDAH tienen también convergencia insuficiente.
De
hecho, parece que de cada 20 niños a los que les cuesta leer uno
tiene un problema de exostosis (otra manera de denominar la
convergencia insuficiente); intente entender cuando su hijo le dice
que no le gusta leer si es que no le gusta o es que le cuesta
leer.
Hay
muchos otros problemas, además de las dificultades para converger
adecuadamente los ojos, en el desarrollo de la visión binocular
correcta, como el pobre control de los movimientos oculares, la pobre
integración visuo-motora, la pobre memoria visual, y muchos otros
para los que los optometristas ofrecen tratamientos, y para cada
problema particular es necesario valorar la eficacia contrastada de
las intervenciones propuestas. De momento, la terapia visual
(ejercicios oculares) para el tratamiento del déficit de
convergencia parece tener el aval de uno de los mayores garantes de
las intervenciones con evidencia contrastada, la Cochrane Library.
Pasando
ahora al sentido del oído, una simple hipoacusia leve o un trastorno
del procesamiento auditivo (TPA) también se pueden acompañar de
muchos problemas de aprendizaje (incluyendo los problemas de
concentración y sus dificultades de aprendizaje secundarias). Para
evaluar dificultades auditivas diferentes de una hipoacusia (sordera)
importante, no es suficiente con que un pediatra general o los
propios padres o profesores hagan una evaluación somera y casera de
la audición del niño. Es fácil que un niño con una hipoacusia
leve nos oiga sin vernos, por ejemplo chascando los dedos o hablando
a sus espaldas. Una de las razones para ello es que distintas
frecuencias sonoras necesitan distinta intensidad para ser oídas.
Por ejemplo, los sonidos silabeantes necesitan más intensidad para
ser oídos; de tal manera, un niño podría oir muy bien consonantes
“fuertes” sin necesidad de ver a la persona y sin embargo
perderse todos los sonidos “s”, “. Así, niños con una leve
hipoacusia, aunque entiendan bastante bien los mensajes auditivos
generales, se perderían una buena parte de la información, y no
podrían ser tan eficaces en el aprendizaje. La comunicación
auditiva es muy redundante, lo que quiere decir que todos podemos
hacernos una idea de lo que nos están diciendo cuando nos hablan
aunque haya mucho ruido de fondo o incluso cuando nos hablan en un
idioma que no dominamos; eso sí, siempre a costa de un mayor
esfuerzo cognitivo. Por ello, para un buen aprendizaje es necesaria
una buena capacidad auditiva no solo una suficiente capacidad
auditiva. De la misma manera que en el caso de los problemas
visuales, el tratamiento de los problemas auditivos difiere del del
TDAH.
El
Trastorno del Procesamiento Auditivo es un término general que alude
a todas las dificultades auditivas “centrales”, es decir, las que
son causadas por alteraciones en el procesamiento neurológico de los
estímulos auditivos. Serían todos aquellos problemas en que la
audición periférica (a nivel de oído) es correcta pero el
almacenamiento de la información auditiva, su procesamiento para
extraer la información necesaria o su evocación (recuerdo), es
deficitaria. Este tipo de dificultades se suele manifestar en forma
de dificultad para oir bien en ambientes ruidosos, dificultad para
discriminar entre letras o palabras parecidas, dificultad para seguir
una secuencia de órdenes dadas verbalmente, dificultad para
identificar de donde viene un sonido, etc. Secundariamente, los niños
con este problema pueden tener problemas de lenguaje, de
atención/concentración, y en general, de aprendizaje. El manejo de
estos problemas pasa por la manipulación ambiental (modificación de
estímulos ambientales, como la disminución del ruido de fondo y el
refuerzo de los estímulos relevantes), estrategias de facilitación
compensatoria y entrenamiento fono-audiológico. Como ocurre con
muchas otras intervenciones para problemas para los que tenemos
capacidad de diagnóstico, los tratamientos para los TPA no siempre
tienen el aval deseable en base a estudios en que se pueda controlar
su eficacia respecto a otros tratamiento o no hacer nada. Un ejemplo
es la modulación de frecuencias, que es un tratamiento que se ha
indicado en muchas guías para el trastorno del procesamiento
auditivo, pero para el que hay muy poca información válida de
estudios controlados que evalúen su eficacia. La evaluación de las
intervenciones posibles para las dificultades sensoriales en los
niños es una prioridad, dada la repercusión de estos problemas en
el aprendizaje y la extensión de la utilización de estos
tratamientos.
En
resumen, podríamos decir que los problemas auditivos y de visión no
parecen ser la causa de la mayoría de los problemas de
concentración, pero sí de una minoría sustancial; merece la pena
identificarlos y tratarlos adecuadamente. En especial es importante
sospechar la presencia de algún problema sensorial o de otro tipo
distinto del TDAH en los casos de déficit de atención/concentración
sin hiperactividad o impulsividad. El diagnóstico de los problemas
sensoriales (de vista y oído fundamentalmente) no puede hacerse de
forma aislada (como no se puede hacer el diagnóstico de TDAH de
forma aislada) sino que es necesario tener en cuenta el
funcionamiento general del niño a nivel de funciones cognitivas
superiores como la atención o la memoria. La evaluación correcta
requiere por tanto primero de la sospecha razonable y después, de la
aplicación de pruebas específicas de agudeza visual y auditiva (con
pruebas de agudeza visual y audiometría), la evaluación del
procesamiento de la información visual/auditiva y la aplicación de
otras pruebas específicas si fuese necesario (como los potenciales
evocados).
Las
relaciones exactas entre distintos problemas del
desarrollo/aprendizaje incluyendo dislexias, trastornos de atención,
trastornos de lenguaje o trastornos del procesamiento auditivo, no
están exentas de controversia, y hay muchos casos donde es difícil
establecer de una forma categórica si hay una sola de estas
dificultades o hay un trastorno del desarrollo más general que
precisa una intervención directa en varias de estas áreas. De
hecho, hay un gran solapamiento entre estos trastornos en cuanto al
tipo de dificultades que el niño puede presentar. No en vano, existe
una gran polémica respecto a si los problemas de procesamiento
auditivo deberían considerarse un trastorno en sí mismo o una otros
parte de muchos problemas de aprendizaje. En cualquier caso, merece
la pena valorar el distinto procesamiento de la información que un
niño hace cuando la información le lleva de forma visual o
auditiva, y en general, sus puntos fuertes y débiles en cuanto a la
manera de aprender, ya que unos niños son más eficaces aprendiendo
con apoyos visuales que con apoyos auditivos y otros al contrario.
En
conclusión, una evaluación completa de la visión y la audición,
integrada con el resto de la evaluación de los problemas de
aprendizaje de un niño, puede ser necesaria en muchos niños con
mala concentración y sospecha de TDAH.
