Recomendaciones para pediatras
El pediatra es el médico al que suelen llegar las primeras señales de alarma por un comportamiento atípico de los niños. La mayoría de las veces la consulta viene de los padres del niño y, en menos ocasiones, por quejas de los profesores o del propio niño. En cualquiera de los casos, el pediatra cuenta con dos grandes desventajas:
- Como suele ser el primero que recibe la consulta, carece de la orientación previa de otros especialistas
- No suele disponer de demasiado tiempo para poder hacer una evaluación completa
Si a esto le añadimos que el TDAH es una condición en la que influyen múltiples factores que van desde lo biológico (genética, etapas perinatales…) a lo más ambiental (vínculo alterado con los padres en las edades tempranas del desarrollo, falta de organización adecuada en el colegio o en casa, existencia de problemas familiares…), la evaluación se hace aún más compleja y es importante destacar en esta guía los aspectos fundamentales a tener en cuenta por parte del pediatra para poder hacer una adecuada valoración y posteriormente una derivación adecuada.
Tal y como se menciona en la sección de diagnóstico para pediatras, debe ser un especialista en psiquiatría infantil, o en su defecto un neuropediatra, quien realice el diagnóstico y siempre apoyado en una exhaustiva historia clínica del niño o niña, recibiendo información de tantas fuentes como sea posible, pero fundamentalmente del propio niño/a, de su familia y de sus profesores.Sin embargo, el pediatra puede contribuir muchísimo en el diagnóstico, el cumplimiento terapéutico y, en definitiva el pronóstico, a través de una serie de acciones que revisamos:
Atendiendo adecuadamente al paciente y su familia cuando consultan, tratando de hacer preguntas clave que orienten el diagnóstico al especialista.
Los padres (más frecuentemente la madre) acudirán al pediatra mencionando los problemas que les están ocasionando sus hijos. En ocasiones irán sin el niño o la niña y, en algún caso refiriendo que estos comportamientos los presenta en el colegio y que han sido los profesores los que les han llamado la atención sobre ellos. En los casos más evidentes, contarán que su hijo/a presenta estas conductas en casa, en el colegio y en la calle, cuando está con otros niños. Sea como fuere, la actitud del pediatra conviene que sea receptiva, de atención y escucha activa, desde la empatía con los padres, tratando de no restar importancia a las quejas, sin tender a minimizar el problema aunque pueda parecer que exageran, sino explorando la situación y tratando de recabar el máximo de información. Si van ambos progenitores, conviene tratar de obtener datos de los dos. Si acude también el chico/a, es muy importante dedicarle un tiempo a él o ella a solas, sin sus padres. Y siempre indicarles la conveniencia de que el profesor o tutor pueda comunicar su visión del problema, a través de un pequeño escrito, de una conversación con los padres o incluso de una conversación telefónica con el propio pediatra. En algunos casos, el colegio del chico dispondrá de un departamento de psicodiagnóstico u orientación psicopedagógica, que puede haber emitido ya un informe o hacerlo en algún momento del proceso diagnóstico. Si es así, aprovéchelo, cuanta más información disponible, mejor.
Realizando una historia clínica completa que permita un cribado (screening) para asegurarse de que no hay otras enfermedades que estén provocando los síntomas expresados.
Es fundamental obtener una historia médica completa, desde el embarazo y a través de las distintas etapas del desarrollo del chico. Ya se han tratado en la sección de diagnóstico la necesidad de un adecuado diagnóstico diferencial con otros problemas médicos. El pediatra, que es el médico que mejor le conoce, es el profesional más capacitado para empezar a sospechar alguno de ellos. Si el niño llega a la consulta del especialista con un informe médico completo, tanto éste como la familia y el propio chico estarán muy agradecidos a su pediatra por haberles facilitado su labor.
Aspectos a tener muy en cuenta en la recogida de los datos de la historia clínica, si se sospecha un TDAH:
- Los síntomas típicos (hiperactividad/inatención/impulsividad) deben estar presentes en el niño en mayor o menor medida desde antes de los 6 años de edad, incluso aunque hasta ese momento los problemas ocasionados no hayan sido graves.
- Los síntomas típicos deben estar presentes como mínimo en dos de los tres ambientes en los que se desenvuelve el niño (casa/colegio/calle).
Es importante tener esto en cuenta porque, como se vio en la sección de diagnóstico, hay otros diagnósticos que presentan los síntomas típicos de TDAH, pero no son un TDAH y por lo tanto no deben ser tratados de la misma forma.
La existencia de otra patología médica que sustente parte de los síntomas de TDAH no es excluyente necesariamente ni de la existencia de un problema de TDAH ni de la necesidad de consultar a un psiquiatra infantil.
Derivando al especialista adecuado, en este caso, el psiquiatra infantil o, en su defecto, el neuropediatra
Una vez evaluado médicamente, el pediatra decidirá qué hacer. Si el niño no acudió a la primera cita, obviamente habrá que citarle próximamente para poder explorarle en solitario. Si los padres no cuentan con información del profesor, habrá que citarles en el momento en que cuenten con dicha información. Lo mismo si alguno de los progenitores no estuvo presente en la primera entrevista. Por lo tanto, parece que en la mayoría de los casos, será necesaria una segunda visita médica que el pediatra puede aprovechar para una segunda exploración más dirigida y para corroborar las impresiones de la primera visita (una segunda visita es muchos veces fundamental para que el profesional comprenda mucho mejor el caso). Igualmente, la segunda visita permitirá algo de tiempo al pediatra para pensar más sobre el caso.
Una vez que disponga de la información adecuada, procederá a recomendar un tratamiento o continuar el estudio con pruebas complementarias o con la ayuda de algún especialista.
- Si sospecha algún trastorno inespecífico, el mismo pediatra decidirá qué pruebas complementarias solicitar.
- Si sospecha un déficit sensorial (visual, auditivo,…), le derivará al especialista correspondiente (oftalmólogo, otorrinolaringólogo, ...).
- Si sospecha algún déficit cognitivo, puede solicitar un informe de psicodiagnóstico a un neuropsicólogo, o dependiendo del caso particular, incluso al servicio de psicopedagogos del colegio.
- Si el problema parece estar presente únicamente en el colegio, puede contactar directamente con el servicio de psicodiagnóstico u orientación psicopedagógica, o sugerir a los padres que lo hagan.
- Si sospecha algún problema familiar, puede contactar con los servicios sociales o directamente con los centros de atención a las familias, donde existen psicólogos con experiencia en terapia familiar. La mayoría de las provincias españolas cuentan al menos con un equipo de psiquiatría infantil y adolescente dentro del sistema nacional de salud. Puede informarse de la existencia de uno en su lugar de trabajo a través de los servicios sociales.
- Si sospecha algún problema de salud mental, como por ejemplo un TDAH, derivará el caso al psiquiatra de niños y adolescentes, o en su defecto al neuropediatra. La mayoría de las provincias españolas cuentan al menos con un equipo de psiquiatría infantil y adolescente dentro del sistema nacional de salud.
En cualquier caso, volverá a citar a la familia más adelante para conocer el resultado de su intervención o derivaciones.
Realizando el seguimiento del paciente a más largo plazo
Cuando en una fase más estable del trastorno, el niño y su familia no necesiten acudir tan frecuentemente al especialista, el pediatra podrá tomar un papel más protagonista en el seguimiento estrecho del paciente, pues generalmente es el profesional con más información y al que más frecuentemente acude el paciente.
En los casos en que los chicos estén recibiendo tratamiento farmacológico:
- Conociendo el tratamiento en cuestión así como los efectos secundarios más típicos del mismo
- Asegurándose de queestá disponible para el pacient
- Tratando de reforzar el cumplimiento terapéutico (y en caso negativo informando al especialista y la familia)
- Monitorizando las constantes de peso y talla, comparándolas con las curvas normativas
- Realizando un electrocardiograma inicial y posteriormente a los tres meses de iniciado el tratamiento y, más adelante cada 6 meses, e incluso cada año, a partir del tercer año de tratamiento
- Recogiendo en cada visita el perfil de potenciales efectos secundarios de la medicación que el chico esté recibiendo
En los casos es que reciba algún otro tipo de tratamiento por parte del especialista:
- Explorando las circunstancias que rodean al chico en sus entornos familiar, académico y social, tratando de completar la información que por distancia se le pueda estar escapando al especialista
- Facilitando el contacto con el especialista
- Comprobando la evolución de cualquier modalidad terapéutica que el paciente esté recibiendo
- Aconsejando modos de vida que fomenten una vida sana: dieta, ejercicio, mejor comunicación de los sentimientos, participación en actividades de ocio y esparcimiento,...
Lo que hay que vigilar cuando un niño con TDAH recibe medicación:
Las medicaciones utilizadas generalmente en el tratamiento del TDAH son:
- METILFENIDATO de acción corta (Rubifen) o acción prolongada (Concerta, Medikinet)
- ATOMOXETINA (Strattera)
- DEXTROANFETAMINA
- LISDEXANFETAMINA
- MEZCLA DE SALES ANFETAMÍNICAS
Las tres últimas no están aún disponibles en España pero es posible que lleguen en algún momento.
La más utilizada en nuestro país es el METILFENIDATO. Hay estudios que demuestran su eficacia, en especial en las fases iniciales y en los casos de mayor gravedad. Hasta hace poco más de tres años, sólo estaba disponible en el mercado español el metilfenidato, y además únicamente en las fórmulas de acción corta. Esta fórmula produce un efecto rápido, en menos de una hora y suele durar entre 2 y 4 horas. Se elimina del cuerpo espontáneamente en menos de 12-24 horas. Posteriormente, aparecieron en el mercado las fórmulas de acción prolongada, también basadas en metilfenidato, a través de un sistema de liberación prolongada que permitía mantener su efecto con un solo comprimido durante 12 horas aproximadamente. Este hecho mejora la comodidad de su administración, pues el de acción corta había que tomarlo 2 e incluso tres veces al día para estar cubierto por el fármaco al menos durante el tiempo del colegio, mientras que la fórmula de acción prolongada puede tomarse una sola vez al día. Más tarde se han buscado combinaciones de formas de liberación inmediata con otro porcentaje del fármaco de liberación prolongada, dentro del mismo comprimido. Ninguna fórmula ha demostrado ser más efectiva que la otra, ni presentan un perfil de efectos secundarios significativamente diferente. El metilfenidato es incompatible con la toma de antidepresivos del grupo de los IMAO. Entre los efectos secundarios que podemos observar con relativa frecuencia están la pérdida de apetito y las dificultades para conciliar el sueño. En algunos casos, se ha descrito la aparición de tics, cefalea, dolor abdominal, que se muerdan los dedos o las uñas e incluso retraimiento social, aplanamiento afectivo o entristecimiento (como si estuvieran inmersos en su mundo). En casos extremos se han descrito síntomas psicóticos e incluso crisis convulsivas o alteraciones inespecíficas del electrocardiograma. Aunque estos últimos son tremendamente infrecuentes y de dudosa relación con la medicación, en caso de aparecer, debe suspenderse inmediatamente la medicación y consultar al especialista. El pediatra debe explorar sobre todo la pérdida de apetito, la dificultad para conciliar el sueño, los tics y los dolores abdominales o de cabeza, aunque debe atender a cualquier novedad que la familia o el paciente asocien con la medicación. Para ello, es recomendable realizar:
- Un electrocardiograma antes de iniciar el tratamiento farmacológico y posteriormente a los tres meses y seis meses durante los tres primeros años de tratamiento. Posteriormente bastará con uno al año durante el tiempo que esté tomando la medicación.
- Pesar y tallar al paciente cada 3 a 6 meses (comparando estos parámetros con los de las tablas normalizadas). Si hubiera pérdida de peso o talla que pudieran interferir con el crecimiento del chico, debe informarse inmediatamente al especialista.
Si apareciera cualquier efecto secundario, deberá informar al psiquiatra. Salvo indicación expresa del especialista, no se debe suspender el tratamiento los fines de semana ni las vacaciones. El metilfenidato no genera adicción. La ATOMOXETINA es un fármaco de la familia de los antidepresivos (farmacológicamente hablando) aunque su efecto no es antidepresivo sino que ayuda a aliviar los síntomas de TDAH. Su acción surge tras dos semanas de tratamiento ininterrumpido y no debe interrumpirse bruscamente. Los efectos secundarios suelen ser breves y aparecen sólo al principio. Los más frecuentes son nauseas, molestias abdominales, sensación de mareo, aumento de la frecuencia cardiaca y pérdida del apetito (sobre todo al principio). Posteriormente no suele asociarse a pérdida de peso. Hay estudios que demuestran su eficacia para tratar el TDAH y no genera adicción. No es incompatible a priori con ninguna medicación. Suele ser utilizado como fármaco de segunda línea, cuando el metilfenidato no se tolera bien o no ha mostrado eficacia, aunque en casos particulares puede estar indicado su empleo como primera línea.
Otros fármacos utilizados como segunda línea de tratamiento son BUPROPION, CLONIDINA, GUANFACINA, PEMOLINA, e incluso ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS. Su eficacia es dudosa y son más usados en casos de comorbilidad.
Como ya hemos mencionado, no es siempre necesario utilizar la medicación en todos los casos en los que se diagnostica un TDAH. Hay que tener en cuenta la gravedad de los síntomas, la edad en que se diagnostica y la posibilidad de los padres para dar el apoyo adecuado al niño.
