La prestigiosa revista americana especializada en psiquiatría infantil y adolescente, publica en su número de mayo de 2009 tres artículos de enorme interés en relación con el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), además de un editorial al respecto. De todos ellos les ofrecemos un resumen a continuación, salvo en el caso del editorial, que por su gran trascendencia reproducimos en su totalidad:

EL PRIMERO: “El estudio MTA a los 8 Años: Seguimiento Prospectivo de Niños Tratados por un Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad de Tipo Combinado, en Varios Centros”.

En este artículo, Molina y colaboradores nos proporcionan una actualización del estudio MTA, realizado años atrás en niños y niñas que habían sido diagnosticados de TDAH y que recibieron distintos tipos de tratamiento (Multisite Multimodal Treatment Study of Children With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder). Ésta actualización se realiza a los 8 años del inicio del estudio y tras el seguimiento de los pacientes durante esos 8 años, en un momento en el que los participantes son adolescentes de entre 13 y 18 años.

En el estudio original MTA, 579 chicos de entre 7 y 9.9 años de edad fueron distribuidos en diferentes ramas de tratamiento durante 14 meses:

• Tratamiento sistemático con Metilfenidato
• Terapia Conductual Multicomponente
• Combinación de ambas (medicación + terapia conductual)
• Cuidado comunitario habitual

En este artículo se ofrecen los resultados de la evolución de los chicos que han sido seguidos durante 8 años. Al igual que ocurrió en la actualización a los 3 años, a los 6 y 8 años los participantes con TDAH no presentan diferencias en función del tratamiento que reciben. No se han encontrado diferencias significativas en resultados académicos, historia de detenciones policiales, hospitalizaciones psiquiátricas ni otras variables clínicas. Los autores destacan que, a pesar de la mejoría inicial en los síntomas, los pacientes con TDAH de tipo combinado continuaron presentando un deterioro funcional significativo a lo largo de la adolescencia. Además, el resultado global se predijo mejor en función de la presentación clínica al inicio del cuadro (incluyendo gravedad de los síntomas de TDAH, problemas de conducta, nivel intelectual, factores sociales, y respuesta inicial al tratamiento) que en función del tipo de tratamiento que recibieron.

EN EL SEGUNDO artículo: “Adherencia al Tratamiento en el estudio MTA: Muestras de Metil-fenidato en Saliva frente a Información de los Padres y al Efecto Mediador del Tratamiento Conductual Concomitante”, Jensen y colaboradores evalúan la discrepancia entre la información sobre la adherencia al tratamiento (cumplimiento terapéutico) procedente de los informes de los padres y la procedente de las medidas fisiológicas utilizadas en 254 participantes del estudio MTA. Aunque el 89.8% de los padres informaron de que sus hijos cumplían adecuadamente con la medicación, casi una cuarta parte de las muestras de saliva indicaban que no era así, resultando que el 24,8% del total de los participantes mostraron no adherencia en un 50% o más de los análisis salivales. En este caso, los autores no encontraron asociaciones significativas con factores demográficos.

EN EL TERCER artículo: “Respuesta Clínica a Atomoxetina en el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad: Estudio del Análisis Exploratorio de Datos Integrados”, no relacionado con el estudio MTA, Newcorn y sus colaboradores presentan un meta-análisis de 6 ensayos clínicos randomizados con atomoxetina para tratar TDAH, con un total de 618 participantes. Los datos indican que la respuesta global es bimodal, es decir, que el 47% mejoran muy notablemente mientras el 40% no responden. Ningún factor al inicio de los estudios pudo predecir la respuesta al tratamiento. En su lugar, sólo la mejoría en sí misma en la 4ª semana de tratamiento predijo la mejoría posterior, lo que lleva a los autores a sugerir que los clínicos deberían considerar un aumento de dosis o un cambio de fármaco en aquellos pacientes que no hayan presentado mejoría en la semana

EDITORIAL: “Seguimiento a 8 años de la muestra del MTA” por Philip L. Hazell.

(Dada la trascendencia del contenido, hemos traducido el editorial en su totalidad).

“Danza a la Música del Tiempo, éste es el título de una colección de novelas de 12 volúmenes del autor inglés Anthony Powell, que comprende el periodo entre 1914 y 1971 e implica a más de 300 personajes. Este trabajo es notorio por el modo en que Powell progresa en su narrativa mientras construye al mismo tiempo un escenario para la siguiente historia a través de las reminiscencias del narrador y las conversaciones entre los personajes.

Informar de los resultados del estudio MTA en el seguimiento a 8 años es una revelación en este mismo sentido. El MTA comenzó con 579 chicos de entre 7 y 9.9 años de edad, a quienes se distribuyó aleatoriamente en cuatro posibles líneas de tratamiento durante 14 meses. Al completar la fase randomizada del ensayo clínico, los chicos participantes y sus familias tenían libertad para continuar el tratamiento que venían recibiendo o iniciar otro supervisado por sus clínicos de área. Su evolución ha sido seguida por el equipo del estudio MTA. Ocho artículos primarios han ido narrando los principales hallazgos del estudio en momentos sucesivos del seguimiento, mientras otros artículos suplementarios han ido desarrollando el contexto adecuado para estos hallazgos. En total, más de 70 artículos han sido publicados con los datos del MTA hasta el momento, lo que supone un reto para aquellos que desean estar al día de los resultados de este estudio. Los lectores pueden dirigirse a dos artículos recientes que buscan integrar y revisar la literatura relacionada con el MTA. En este número de la revista se incluyen un artículo primario que informa de resultados clave a los 6 y 8 años, y otro suplementario en torno al grado de concordancia entre la información facilitada por los padres acerca de la adherencia de los chicos a la medicación y una medida objetiva de adherencia a través de niveles salivales de metilfenidato.

Han pasado menos de dos años desde la publicación de los resultados del seguimiento a 3 años. Éste fue el primero en la secuencia de artículos primarios en mostrar que las diferencias en variables clave que habían sido atribuidas al efecto del tratamiento durante los 14 primeros meses del ensayo clínico, se habían desvanecido. Los autores fueron muy cuidadosos al apuntar que el estudio no había sido diseñado para demostrar beneficios de los diferentes tratamientos más allá de los 14 primeros meses. Después de todo, en los 22 meses de intervención, bajo la supervisión de los clínicos comunitarios, los distintos tratamientos recibidos por los participantes a los que fue posible seguir fueron evolucionando hasta mostrarse no idénticos pero sí bastante similares. La extinción gradual del efecto del tratamiento asignado analizado según el parámetro intent-to treat (“intención de tratar”) se predijo para después de las 24 semanas de seguimiento. No obstante, los autores trataron de probar en este artículo la hipótesis de que puede haber un efecto latente (sleeper effect), de forma que los beneficios del tratamiento emergerían de nuevo posteriormente en el desarrollo. Un apostante no se jugaría una fortuna a favor de ese argumento…y con razón, ya que no se han encontrado diferencias entre los 4 distintos brazos del tratamiento ni a los 6 ni a los 8 años en medidas repetidas de síntomas psiquiátricos, resultados académicos y funcionamiento social. Tampoco aparecieron diferencias en nuevas medidas típicas de la adolescencia como notas medias, detenciones policiales u hospitalizaciones psiquiátricas. La minoría de los participantes que continuaron con medicación durante 8 años, no estaban en clara ventaja frente a aquellos que no continuaron, pero, dado que el estudio ya no era controlado, este hallazgo debe ser interpretado con prudencia. Los nuevos intentos por elucidar los mecanismos subyacentes a la convergencia de resultados de las 4 modalidades de tratamiento asignadas no son fiables, dado el esfuerzo ya dirigido a la interpretación de la convergencia a los 3 años de seguimiento. Aceptamos que la ausencia del efecto latente es un reflejo de la realidad y no la consecuencia de sesgos del estudio. Los autores aciertan en la afirmación de que es puramente especulativo el planteamiento acerca de si la persistencia de tratamiento intensivo más allá de 14 meses habría conducido a la aparición de diferencias mantenidas entre las distintas modalidades de tratamiento.

El artículo de Molina y sus colaboradores, describe 2 análisis secundarios. El primero incluye el agrupamiento de participantes no según el tratamiento asignado sino a las tendencias en los síntomas de TDAH, desde el momento inicial pasando por los 14, 24 y 36 meses, tal y como fue descrito en otro artículo previo de Swanson y sus colaboradores. Los datos disponibles para ese análisis fueron los de 485 participantes. A primera vista, podría pensarse que una gran mejoría inicial en los síntomas de TDAH que luego se atenúa en una fase de “plateau” durante 36 meses, podría asociarse a con resultados favorables en el ámbito clínico, académico y social tras 8 años, más que otras tendencias en síntomas de TDAH tales como una mejoría lenta y gradual o una mejoría inicial seguida de un deterioro. Esto, sin embargo, puede ser un artefacto que surge del hecho de que los participantes con una mejoría inicial y mantenida en el tiempo de los síntomas de TDAH presentaban problemas más leves en el momento inicial que otros participantes en el estudio. La interpretación más normal sería que los pacientes con síntomas más leves en mitad de la niñez es más probable que continúen presentando problemas más leves en mitad de la adolescencia. El análisis adicional hace referencia a la comparación de participantes del MTA con una muestra de chicos control (sin patología), de la misma área geográfica y distribuciones similares en edad y sexo. Aunque el grupo de participantes del MTA mejoró en relación con el momento inicial en variables clínicas, académicas y sociales, comparados con los controles, sus resultados continuaron siendo diferentes. Estos resultados confirman los de trabajos previos que han demostrado persistencia sintomática, aunque no del síndrome en su conjunto, hasta la adolescencia tardía. También confirma que los tratamientos para el TDAH, como ocurre con los de la diabetes o el asma, incluso los más estructurados e intensos, mejoran los síntomas pero no curan.

El segundo artículo que mencionamos muestra que una cuarta parte de los participantes en los dos brazos del estudio que incluían medicación no cumplieron el tratamiento correctamente durante los 14 meses de la fase de randomización. Y lo que es más, informes recientes de los padres sobreestimaron la adherencia al tratamiento. Debe el lector ser prudente al interpretar estos resultados pues las muestras de saliva se obtuvieron de forma inconsistente, utilizando una definición fisiológica de adherencia de alguna forma arbitraria. Sin embargo, los resultados apuntan hacia una variabilidad en el tratamiento, incluso en los primero 14 meses del estudio. ¿Por qué se produjo esa discrepancia en las estimaciones de adherencia obtenida de los padres y los resultados de las muestras de saliva? Mi impresión es sin más que los padres no fueron conscientes de que sus hijos no cumplían correctamente con el tratamiento. Los propios participantes pueden haber tenido algo que ver con ello. Con 10 años, si tienes que decidir entre tener problemas con tus padres por no tomarte la medicación o correr el riesgo de ser pillado años más tarde, ¿por cuál optarías? Nunca lo sabremos, pero uno se pregunta si se dio incluso una peor adherencia a la medicación en el grupo no experimental de cuidado comunitario. Quizás este hecho contribuyó a la menor eficacia del tratamiento en el grupo comunitario, incluso a pesar de mayores dosis de medicación prescritas (que no necesariamente tomadas).

El hecho de que el artículo de seguimiento a los 6 y 8 años incluya análisis primarios y secundarios, señala un cambio en las pautas establecidas en los artículos del estudio MTA. En el futuro, se prestará menos atención al análisis basado en los 4 brazos de tratamiento asignados aleatoriamente. El énfasis se desplazará hacia los informes del estudio de cohortes (de alta calidad) que incluye a sujetos que reunían criterios de TDAH en plena niñez, compartieron una experiencia de participación en la fase aguda del estudio MTA y posteriormente siguieron diferentes trayectorias. Podemos asimilarlos a los personajes de Danza a la Música del Tiempo, que fueron expuestos a una experiencia común y vinculante (en su caso, el impacto de la Segunda Guerra Mundial) y luego evolucionaron hacia las vicisitudes del matrimonio, el trabajo, el envejecimiento y, finalmente, la muerte”.