AUTOR: Russell A. Barkley, Ph.D.

RESUMEN:

En 1980 se introdujo en los criterios diagnósticos del DSM-III para el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) un requisito relativo a la edad de inicio, que estipulaba que la aparición de los síntomas debía producirse antes de los 7 años de edad. El DSM-II daba tan solo una descripción superficial del trastorno, al que entonces se denominaba “Reacción Hipercinética de la Infancia”, pero no establecía ningún criterio en cuanto a la edad de inicio (CEI). Tampoco las descripciones o conceptualizaciones anteriores del TDAH o de sus trastornos precursores habían establecido un CEI explícito.

Habitualmente se consideraba que el TDAH y sus trastornos precursores aparecían en la primera infancia, a menos que fueran secundarios a una lesión neurológica obvia en una fase posterior de la vida, y por tanto se interpretaban como trastornos “del desarrollo”, es decir, problemas derivados de una conducta perturbadora inadecuada para la edad. De hecho, durante décadas este trastorno se consideró casi exclusivo de la infancia. Desde su introducción, el CEI de 7 años para el TDAH se ha mantenido en todas las ediciones posteriores del DSM, y el fundamento para su inclusión ha sido poco más que la tradición. Además, a partir del DSM-IV, el CEI se modificó para hacer referencia al inicio de los síntomas causantes de un deterioro” y no sólo de los síntomas. Aunque la intención era loable, esta nueva exigencia de un deterioro se basaba en una evidencia aún menor que los del CEI original. No está claro por qué se incluyó un CEI específico de 7 años en los criterios diagnósticos formales establecidos en el DSM-III. Puede ser relevante el hecho de que, aproximadamente en esa misma época, los investigadores clínicos estuvieran intentando desarrollar criterios diagnósticos de investigación para el trastorno, con objeto de disponer de una cierta estandarización que permitiera reproducir mejor los resultados de investigación de los diversos estudios, en comparación con los que proporcionaban los criterios diversos, no estandarizados e idiosincrásicos que por entonces se utilizaban. El CEI de 7 años apareció más tarde en las recomendaciones de un comité internacional, y finalmente en la CIE-10. Sin embargo, en ninguno de estos casos se presentó una prueba que indicara que un CEI tan preciso permitiera diferenciar los casos clínicos válidos de los no válidos. No obstante, puesto que este CEI de 7 años aparecía en las clasificaciones diagnósticas oficiales, quedó instaurado como dogma como si realmente permitiera hacer esta discriminación.

Los problemas del CEI de 7 años se pusieron claramente de manifiesto con el reconocimiento creciente de que los adultos podían presentar también el trastorno. A mediados de los años noventa, los intentos de diagnosticar clínicamente a adultos con el TDAH (y más aún su estudio en proyectos de investigación) se enfrentaron con problemas importantes para extrapolar los criterios del TDAH, específicos de la infancia, a individuos adultos. Aparte de los problemas evidentes de la formulación de los ítems de los síntomas del DSM para el TDAH, que se habían desarrollado exclusivamente para los niños, los intentos de ampliar el CEI de 7 años a los adultos planteaban dificultades considerables. Todo ello nos llevó a Joseph Biederman y a mí mismo a publicar una revisión en esta revista, en la que poníamos en duda que debiera continuarse incluyendo este criterio.

No sólo planteábamos la falta de justificación histórica, conceptual o empírica para exigir un CEI tan preciso, sino que comentábamos también los diversos problemas que esto planteaba para la investigación en adultos con TDAH. Algunos de esos problemas eran: 1) intentar establecer, con alguna veracidad, el inicio real de los síntomas mas en la infancia mediante el recuerdo retrospectivo de los adultos con TDAH o incluso de quienes les conocían bien; y 2) intentar ajustar la formulación de los síntomas, específica para la infancia, de manera que fueran aplicables a la conducta y las circunstancias de vida de los adultos. Sobre este mismo tema, el estudio de campo de los criterios del DSM-IV indicó de hecho que no sólo no había diferencias importantes entre los niños cuyo TDAH se había iniciado antes de los 7 años de edad y los que lo habían presentado posteriormente, y que en hasta un 43% de los niños no se cumplía este criterio según cuál fuera su subtipo, sino también que la exigencia de tal criterio reducía la fiabilidad de las valoraciones diagnósticas. Lamentablemente, los criterios del DSM-IV se habían publicado ya antes de que se dispusiera de estos resultados, por lo que el CEI de 7 años permaneció en los criterios diagnósticos, a pesar de toda la evidencia existente en su contra.

Después de nuestra revisión, se han acumulado aún más pruebas que indican que los adultos en los que se cumplen todos los demás criterios del TDAH, excepto el CEI, no difieren en ningún aspecto importante de aquéllos en los que la edad de inicio ha sido anterior a los 7 años. Obviamente no hay nada que legitime el uso del CEI de 7 años al seleccionar los casos válidos y los no válidos de TDAH. Pruebas posteriores han continuado indicando que el recuerdo de los niños con TDAH que eran seguidos hasta la edad adulta, así como el de sus padres en ese seguimiento, presentaba notables diferencias respecto a la edad de comienzo real asociada a estos mismos casos en el momento de su inclusión en ese estudio en la infancia. Nosotros recomendamos entonces que se abandonara el CEI a favor de una exigencia más general de un inicio en la infancia o la adolescencia, sin especificar una edad exacta. A esta evidencia creciente se añade ahora, en este número, el artículo de Polanczyky cols., que pone de manifiesto que la ampliación de la CEI hasta la edad de 12 años no modificará de manera radical la prevalencia ni la naturaleza del TDAH infantil; de hecho, la prevalencia cambiaría tan solo en un 0,1% (se identificarían dos nuevos casos). Esto sugiere que el CEI de 7 años no es necesario, y que su extensión hasta los 12 años tendría pocas repercusiones en cuanto al diagnóstico del TDAH infantil. De hecho, esta sugerencia nace simplemente como consecuencia del empleo arbitrario de un nivel de edad más alto como valor de corte en ese estudio para examinar los casos de TDAH que no se iniciaron antes de los 7 años. Podría haberse elegido un CEI aún más alto que llevara a unos resultados iguales o muy similares. De todos modos, el estudio de Polanczky cols. no aborda la cuestión del diagnóstico de los adultos en los que el recuerdo de la edad de inicio no es exacto ni fiable basándose en lo indicado por el propio paciente o por otras personas, como se ha señalado antes. Los criterios diagnósticos del adulto para el TDAH tendrían que ser modificados para abordar este problema. Como se ha demostrado anteriormente, más del 98% de los adultos con TDAH que, por lo demás, cumplen los criterios diagnósticos excepto por el CEI, recuerdan un inicio del trastorno antes de los 16 años, y la mayoría antes de los 14. Así pues, la exigencia de un inicio del trastorno “en la infancia o la adolescencia”, sin especificar una edad de inicio concreta permitiría detectar casi todos los casos verdaderos en niños y adultos, con lo que habría pocas o ninguna diferencia respecto a los resultados obtenidos en estudios anteriores en los que sí se usó el CEI de 7 años, y esto facilitaría en gran manera la investigación sobre la fase adulta del trastorno.

En este número se publica también el artículo de Ramtekkary cols. que respalda las recomendaciones anteriores para adaptar el umbral diagnóstico respecto al número de síntomas de TDAH para diferentes fases de edad del trastorno. Tal como sugiere ese estudio, no hacerlo así hace que parezca que muchos pacientes superan el trastorno al crecer, cuando en realidad continúan teniendo unos niveles sintomáticos muy inapropiados para la edad, puesto que al crecer simplemente superan los criterios del DSM basados en la edad infantil. Considerados conjuntamente, estos dos artículos sobre el TDAH deben constituir un claro mensaje para el comité que estudia al TDAH para el DSM-V en cuanto a que el status quo de ciertos aspectos de los criterios diagnósticos del DSM-IV no es ya aceptable ni justificable. Una ampliación del CEI, sobre todo para el uso en el diagnóstico del adulto, una reformulación de los síntomas e incluso la inclusión de nuevos síntomas aplicables a la fase adulta del trastorno y de umbrales diagnósticos adaptados a la edad, serán modificaciones probablemente necesarias si se pretende que los criterios conserven su sensibilidad para la detección del trastorno a lo largo de toda la vida.